Changement d'adresse web ! Vous trouverez mes nouveaux articles ici à présent :
https://pharmaciequebec.wordpress.com/
Merci à tous :)
jeudi 31 décembre 2015
samedi 26 décembre 2015
Promouvoir l'arrêt du tabac en France
Bonjour à tous,
Tout d'abord Joyeux Noël à tous !
L'autre jour, j'ai mis la main sur un document publié par la Fondation Canadienne pour la Pharmacie (voir son site internet) qui reprend sous forme de tableau la totalité des actes pharmaceutiques autres que la dispensation couverts dans chaque province du Canada (Québec, Ontario, Colombie-Britannique...). J'en reparlerai plus en détail un prochaine fois. La première chose qui m'a frappé est la prise en charge de la cessation tabagique par le pharmacien d'officine.
Si je me rappelle bien, en France, la prise en charge des médicaments de substitution nicotinique (patch, gommes à mâcher, etc) sont à la charge du patient. En cas de prescription du médecin, il est possible de se faire rembourser 50 euros par patient (et jusqu'à 150 euros pour les femmes enceintes). Je ne parle pas ici de varénicline ou de bupropion. La stratégie de substitution de la nicotine est une méthode simple, avec peu d'effets secondaires et qui permet le maintien d'une abstinence après 6 mois de l'ordre de 25-30%. Mon premier constat est : comment se fait-il qu'une méthode relativement efficace, simple, et avec peu d'effets secondaires ne soit pas remboursée comme n'importe quel médicament en France (avec tiers-payant) ? Mon deuxième constat est l'absence de rémunération à l'acte pour le pharmacien d'officine français pour l'accompagnement des patients qui souhaitent arrêter de fumer ?
Tout d'abord, la prise en charge des thérapies de substitution sont remboursées au Québec ; le régime publique couvre 12 semaines de traitement par an et par patient (sachant que les recommandations sont de 4-6 semaines de 21mg/24h, puis 2-3 semaines de 14mg/24h et enfin 2-3 semaines de 7mg/24h pour les patients fumant plus de 10 cigarettes par jour). Le prix moyen du boite de patch d'un mois étant aux alentours de 30 euros en France, le remboursement de 50 euros ne couvre même pas 2 mois de thérapie (donc moins que la durée recommandée). Pourquoi ? N'aurait-il pas mieux valu rembourser 3 boîtes pour 3 mois par exemple ? Au Québec, chaque année, les patients essaient d'arrêter de fumer et ont l'opportunité grâce aux traitements remboursées.
Parlons ensuite du suivi par le pharmacien ; au Canada, le pharmacien est rémunéré soit pour l'acte d'évaluation avant de prescrire le substitut nicotinique, soit pour la prise en charge globale. La prescription pharmaceutique permet à un patient d'aller directement à l'officine pour rencontrer le pharmacien et bénéficier d'un traitement efficace en quelques minutes. Au Québec, l'évaluation pharmaceutique dans le cadre d'une prescription de substitut nicotinique est payé 16$. En Saskatchewan, le pharmacien est rémunéré 2$ la minute (maximum de 300$) dans le cadre d'un programme d'accompagnement pour la cessation tabagique. En Ontario, le pharmacien est rémunéré 40$ pour la première consultation, puis 15$ pour 3 suivis principaux et 10$ pour 4 suivis secondaires.
Quand on sait l'impact du tabac sur la mortalité et sur les coûts de santé, j'avoue avoir du mal à comprendre pourquoi la France n'a pas commencé à développer le rôle du pharmacien (contre rémunération) afin de prescrire et d'accompagner les patients qui souhaitent arrêter de fumer. Avec notre réseau de 23000 officines sur tout le territoire français, il est très facile de pouvoir rencontrer son pharmacien. Les entretiens pharmaceutiques sont rémunérés 40 euros par an et par patient dans le cadre de suivi des AVK ou pour les patients asthmatiques. Est-ce que l'accompagnement des patients dans l'arrêt tabagique pourrait être une piste pour continuer à faire évoluer le rôle de pharmacien clinicien en France ?
Tout d'abord Joyeux Noël à tous !
L'autre jour, j'ai mis la main sur un document publié par la Fondation Canadienne pour la Pharmacie (voir son site internet) qui reprend sous forme de tableau la totalité des actes pharmaceutiques autres que la dispensation couverts dans chaque province du Canada (Québec, Ontario, Colombie-Britannique...). J'en reparlerai plus en détail un prochaine fois. La première chose qui m'a frappé est la prise en charge de la cessation tabagique par le pharmacien d'officine.
Si je me rappelle bien, en France, la prise en charge des médicaments de substitution nicotinique (patch, gommes à mâcher, etc) sont à la charge du patient. En cas de prescription du médecin, il est possible de se faire rembourser 50 euros par patient (et jusqu'à 150 euros pour les femmes enceintes). Je ne parle pas ici de varénicline ou de bupropion. La stratégie de substitution de la nicotine est une méthode simple, avec peu d'effets secondaires et qui permet le maintien d'une abstinence après 6 mois de l'ordre de 25-30%. Mon premier constat est : comment se fait-il qu'une méthode relativement efficace, simple, et avec peu d'effets secondaires ne soit pas remboursée comme n'importe quel médicament en France (avec tiers-payant) ? Mon deuxième constat est l'absence de rémunération à l'acte pour le pharmacien d'officine français pour l'accompagnement des patients qui souhaitent arrêter de fumer ?
Tout d'abord, la prise en charge des thérapies de substitution sont remboursées au Québec ; le régime publique couvre 12 semaines de traitement par an et par patient (sachant que les recommandations sont de 4-6 semaines de 21mg/24h, puis 2-3 semaines de 14mg/24h et enfin 2-3 semaines de 7mg/24h pour les patients fumant plus de 10 cigarettes par jour). Le prix moyen du boite de patch d'un mois étant aux alentours de 30 euros en France, le remboursement de 50 euros ne couvre même pas 2 mois de thérapie (donc moins que la durée recommandée). Pourquoi ? N'aurait-il pas mieux valu rembourser 3 boîtes pour 3 mois par exemple ? Au Québec, chaque année, les patients essaient d'arrêter de fumer et ont l'opportunité grâce aux traitements remboursées.
Parlons ensuite du suivi par le pharmacien ; au Canada, le pharmacien est rémunéré soit pour l'acte d'évaluation avant de prescrire le substitut nicotinique, soit pour la prise en charge globale. La prescription pharmaceutique permet à un patient d'aller directement à l'officine pour rencontrer le pharmacien et bénéficier d'un traitement efficace en quelques minutes. Au Québec, l'évaluation pharmaceutique dans le cadre d'une prescription de substitut nicotinique est payé 16$. En Saskatchewan, le pharmacien est rémunéré 2$ la minute (maximum de 300$) dans le cadre d'un programme d'accompagnement pour la cessation tabagique. En Ontario, le pharmacien est rémunéré 40$ pour la première consultation, puis 15$ pour 3 suivis principaux et 10$ pour 4 suivis secondaires.
Quand on sait l'impact du tabac sur la mortalité et sur les coûts de santé, j'avoue avoir du mal à comprendre pourquoi la France n'a pas commencé à développer le rôle du pharmacien (contre rémunération) afin de prescrire et d'accompagner les patients qui souhaitent arrêter de fumer. Avec notre réseau de 23000 officines sur tout le territoire français, il est très facile de pouvoir rencontrer son pharmacien. Les entretiens pharmaceutiques sont rémunérés 40 euros par an et par patient dans le cadre de suivi des AVK ou pour les patients asthmatiques. Est-ce que l'accompagnement des patients dans l'arrêt tabagique pourrait être une piste pour continuer à faire évoluer le rôle de pharmacien clinicien en France ?
mercredi 9 décembre 2015
Etudes de pharmacie au Québec
Bonjour à tous,
Hier j'ai publié sur le blog d'un autre pharmacien (La Coupe d'Hygie) un billet qui appelle à réformer les études de pharmacie en France. Je vous mets le lien ci-dessous :
https://lacoupedhygie.wordpress.com/2015/12/08/reformons-les-etudes-de-pharmacie/
Aujourd'hui, à titre de comparaison, je vais décrire dans les grandes lignes les études de pharmacie au Québec. Tout d'abord, il n'existe que deux facultés de pharmacie pour le Québec : une à Montréal, et l'autre dans la ville de Québec. Chaque faculté permet à l'étudiant d'obtenir le titre de Docteur en Pharmacie. Globalement, le contenu du cursus est le même avec quelques nuances sur les stages notamment.
Le programme de pharmacie est un programme dit "contingenté", c'est-à-dire que le nombre de places est limité. Le taux d'admission avoisine les 10% selon l'Ordre des Pharmaciens. La sélection se fait sur dossier (résultats scolaires au cours du cursus pré-universitaire) et suite à un entretien.
Globalement, il y a environ 400 étudiants formés chaque année. Ce nombre pourrait évoluer à la baisse en raison de la fin de la pénurie dans la profession. Personnellement je pense, ce mode de sélection peut mettre de côté des étudiants qui auraient été de très bons pharmaciens mais qui n'avait pas le niveau en maths, tout comme notre concours.
Les études universitaires de pharmacie se déroulent sur 4 ans ; notez qu'au Québec, il existe le CEGEP (collège d'enseignement général et professionnel) qui se déroule sur 2 ans après le lycée. Les étudiants choisissent un premier domaine (sciences, lettre, etc.). Pour rentrer en pharmacie, il faut être titulaire d'un diplôme d'études collégiales en sciences pures ou sciences de la santé, et avoir réussi certains cours (biologie, chimie, physique, mathématiques). Au final, on retrouve nos 6 ans d'études français. Généralement, un étudiant sort du lycée à 17 ans au Québec, à 19 ans du CEGEP et donc peut sortir à 23 ans de pharmacie. Cependant, je constate que beaucoup d'étudiants ont suivi une autre licence avant d'entrer en pharmacie (pharmacologie notamment) à cause de la très forte sélection.
Vous pouvez retrouver la description officielle des deux facultés sur les liens suivants :
Grosso-modo, la formation est axée dès la première année sur la pharmacie clinique, et la pratique. De nombreux stages sont réalisés au cours des études ; les étudiants de la ville de Québec ont un total de 15 stages, allant de 1 à 3 semaines dans différents milieux (officine et hôpital notamment). Les étudiants de la ville de Montréal ont en revanche plus de travaux pratiques appelés "laboratoires de pratique professionnelle" (techniques de communication, conseil à l'officine, etc.). La notion de pharmacie clinique n'est plus vraiment utilisée, et on parle d'avantage de "Soins pharmaceutiques" ; il s'agit plus d'une démarche centrée vers le patient. Les cours sont donnés principalement dans le cadre de ce que l'on appelle en France "enseignements coordonnées" (chimie, sémiologie, pharmacologie, soins pharmaceutiques en cardio, neuro, infectio...).
Hier j'ai publié sur le blog d'un autre pharmacien (La Coupe d'Hygie) un billet qui appelle à réformer les études de pharmacie en France. Je vous mets le lien ci-dessous :
https://lacoupedhygie.wordpress.com/2015/12/08/reformons-les-etudes-de-pharmacie/
Aujourd'hui, à titre de comparaison, je vais décrire dans les grandes lignes les études de pharmacie au Québec. Tout d'abord, il n'existe que deux facultés de pharmacie pour le Québec : une à Montréal, et l'autre dans la ville de Québec. Chaque faculté permet à l'étudiant d'obtenir le titre de Docteur en Pharmacie. Globalement, le contenu du cursus est le même avec quelques nuances sur les stages notamment.
Le programme de pharmacie est un programme dit "contingenté", c'est-à-dire que le nombre de places est limité. Le taux d'admission avoisine les 10% selon l'Ordre des Pharmaciens. La sélection se fait sur dossier (résultats scolaires au cours du cursus pré-universitaire) et suite à un entretien.
Globalement, il y a environ 400 étudiants formés chaque année. Ce nombre pourrait évoluer à la baisse en raison de la fin de la pénurie dans la profession. Personnellement je pense, ce mode de sélection peut mettre de côté des étudiants qui auraient été de très bons pharmaciens mais qui n'avait pas le niveau en maths, tout comme notre concours.
Les études universitaires de pharmacie se déroulent sur 4 ans ; notez qu'au Québec, il existe le CEGEP (collège d'enseignement général et professionnel) qui se déroule sur 2 ans après le lycée. Les étudiants choisissent un premier domaine (sciences, lettre, etc.). Pour rentrer en pharmacie, il faut être titulaire d'un diplôme d'études collégiales en sciences pures ou sciences de la santé, et avoir réussi certains cours (biologie, chimie, physique, mathématiques). Au final, on retrouve nos 6 ans d'études français. Généralement, un étudiant sort du lycée à 17 ans au Québec, à 19 ans du CEGEP et donc peut sortir à 23 ans de pharmacie. Cependant, je constate que beaucoup d'étudiants ont suivi une autre licence avant d'entrer en pharmacie (pharmacologie notamment) à cause de la très forte sélection.
Vous pouvez retrouver la description officielle des deux facultés sur les liens suivants :
- Faculté de Pharmacie de l'Université de Montréal
- Faculté de Pharmacie de l'Université Laval à Québec
Grosso-modo, la formation est axée dès la première année sur la pharmacie clinique, et la pratique. De nombreux stages sont réalisés au cours des études ; les étudiants de la ville de Québec ont un total de 15 stages, allant de 1 à 3 semaines dans différents milieux (officine et hôpital notamment). Les étudiants de la ville de Montréal ont en revanche plus de travaux pratiques appelés "laboratoires de pratique professionnelle" (techniques de communication, conseil à l'officine, etc.). La notion de pharmacie clinique n'est plus vraiment utilisée, et on parle d'avantage de "Soins pharmaceutiques" ; il s'agit plus d'une démarche centrée vers le patient. Les cours sont donnés principalement dans le cadre de ce que l'on appelle en France "enseignements coordonnées" (chimie, sémiologie, pharmacologie, soins pharmaceutiques en cardio, neuro, infectio...).
Il n'y a pas de cours sur la chimie analytique, la botanique, la biologie animale, l'hydrologie... Il n'y a pas non plus de possibilité de devenir biologiste médical (réservé aux médecins). Toute la formation est orientée vers le médicament et son bon usage chez le patient, afin que le pharmacien soit le spécialiste dans son domaine.
La formation insiste sur l'utilisation en pratique réelle des médicaments, en citant par exemple de nombreuses études cliniques qui ont montré l'efficacité des médicaments selon les indications par exemple. On insiste aussi beaucoup sur l'optimisation de la pharmacothérapie (interaction, ajout de médicaments pour améliorer une condition ou arrêt de médicaments par exemple). La formation met aussi beaucoup l'accent sur le suivi du patient (efficacité ou tolérance au traitement) car il s'agit d'un des premiers rôles du pharmacien selon la Loi sur la Pharmacie au Québec (article 17, point n°4). Le pharmacien est ainsi le spécialiste du médicament et de la pharmacothérapie.
A l'issue de ces quatre années, l'étudiant obtient le grade de Docteur en Pharmacie (Pharm.D) ce qui lui donne le droit de s'inscrire à l'Ordre des Pharmaciens du Québec, pour obtenir le titre de Pharmacien. Les étudiants qui souhaitent travailler en milieu hospitalier doivent suivre une maîtrise supplémentaire d'une durée de 14 mois environ comprenant quelques mois de cours et un an de stage en milieu hospitalier.
Voici un petit résumé du cursus pour devenir pharmacien au Québec. Alors qu'en pensez-vous ?
dimanche 6 décembre 2015
Substitution générique et remboursement
Bonjour à tous,
Aujourd'hui, on va parler de la substitution générique au Québec. Je me rappelle en France de la galère quotidienne pour substituer par le générique, des tarifs de responsabilités (TFR), des non-substituables, et autres règles bien compliquées comme le tiers-payant contre générique. A mon arrivée au Québec, j'ai été (agréablement) surpris par l'absence de dispute quotidienne sur le générique.
Tout d'abord, je rappelle qu'il existe deux types d'assurance au Québec ; les assurances privées (ou assurances collectives) et l'assurance médicament gouvernementale (qui couvre la plupart des patients après 65 ans, et ceux qui ne peuvent pas avoir d'assurance privée). C'est l'assurance du gouvernement qui est la plus stricte, mais de plus en plus d'assurances privées imposent aussi le générique en faisant payer des excédents aux patients.
Le premier point de la substitution générique est que, si le patient refuse, et qu'il est couvert par le régime gouvernemental, il devra payer l'excédent de sa poche. En effet, contrairement à la France qui rembourse intégralement le princeps ou le générique, ce n'est pas le cas ici. Je sais, on va me parler du TFR, mais je me rappelle qu'on arrivait parfois à des situations où le prix du princeps devenait le même que celui du générique... Ce n'est jamais le cas au Québec, car le prix du générique doit toujours être inférieur à celui du princeps. Il y a aussi la règle du tiers-payant contre générique, mais au final, le patient est totalement remboursé. .
La liste des prix des médicaments assurés au Québec (à jour en novembre 2015) est disponible en suivant ce lien.
Un exemple concret : le patient se présente avec une ordonnance de 30 comprimés de Pantoloc (Inipomp en France, ou pantoprazole). Je fais abstraction des franchises et autres co-assurances pour illustrer mon cas. S'il est couvert par l'assurance du gouvernement et qu'il souhaite le princeps, le prix total de sa prescription (hors honoraires) sera de 61,25 dollars (soit environ 2 dollars le comprimé). Le prix fixé pour le générique étant de 0,36 centimes le comprimé, une ordonnance de 30 comprimés de pantoprazole générique coûtera 10,90 dollars. Donc le patient devra payer de sa poche 50,35 dollars s'il souhaite le médicament princeps. Ainsi, pas de dispute, le patient est libre de choisir entre le médicament original et la copie générique.
Il existe aussi le concept de prix maximum payable pour une classe de médicament ; continuons le cas des IPP (inhibiteurs de la pompe à proton). Si cette fois, la prescription est pour du Nexium (Inexium en France ou ésoméprazole). Le prix pour une prescription de 30 comprimés du princeps est de 56,07 centimes (soit 1,86 centimes le comprimé). Le prix pour 30 comprimés du générique est de 42,90 dollars (1,42 centimes le comprimé). Or depuis quelques années, les IPP sont soumis à un prix maximum payable, c'est-à-dire que l'assurance gouvernementale ne couvrira que le prix du générique de l'IPP le moins cher, en l’occurrence le pantoprazole (0,36 centimes versus 1,42 centimes). Donc si le patient a une prescription, il lui coûtera 32 dollars plus cher (non remboursé) s'il reçoit 30 comprimés de ésoméprazole par rapport à 30 comprimés de pantoprazole. Cette mesure a été mise en place afin de réduire le coût exorbitant de la sur-prescription des IPP. Heureusement, il existe des ordonnances collectives pour permettre au pharmacien de substituer un IPP par un autre en raison du coût. Cette notion de prix maximum payable n'existe que pour les IPP à l'heure actuelle.
Mais, comme en France, le prescripteur a le droit d'indiquer sur sa prescription "ne pas substituer" (NSP). Ainsi, le pharmacien doit servir la forme prescrite. Sauf que depuis cette année, la mention NSP ne garantit plus le remboursement. Ainsi, si le médecin indique NSP, la différence de prix sera toujours pour le patient. Sauf si le médecin indique un code particulier ; les trois principaux sont :
Aujourd'hui, on va parler de la substitution générique au Québec. Je me rappelle en France de la galère quotidienne pour substituer par le générique, des tarifs de responsabilités (TFR), des non-substituables, et autres règles bien compliquées comme le tiers-payant contre générique. A mon arrivée au Québec, j'ai été (agréablement) surpris par l'absence de dispute quotidienne sur le générique.
Tout d'abord, je rappelle qu'il existe deux types d'assurance au Québec ; les assurances privées (ou assurances collectives) et l'assurance médicament gouvernementale (qui couvre la plupart des patients après 65 ans, et ceux qui ne peuvent pas avoir d'assurance privée). C'est l'assurance du gouvernement qui est la plus stricte, mais de plus en plus d'assurances privées imposent aussi le générique en faisant payer des excédents aux patients.
Le premier point de la substitution générique est que, si le patient refuse, et qu'il est couvert par le régime gouvernemental, il devra payer l'excédent de sa poche. En effet, contrairement à la France qui rembourse intégralement le princeps ou le générique, ce n'est pas le cas ici. Je sais, on va me parler du TFR, mais je me rappelle qu'on arrivait parfois à des situations où le prix du princeps devenait le même que celui du générique... Ce n'est jamais le cas au Québec, car le prix du générique doit toujours être inférieur à celui du princeps. Il y a aussi la règle du tiers-payant contre générique, mais au final, le patient est totalement remboursé. .
La liste des prix des médicaments assurés au Québec (à jour en novembre 2015) est disponible en suivant ce lien.
Un exemple concret : le patient se présente avec une ordonnance de 30 comprimés de Pantoloc (Inipomp en France, ou pantoprazole). Je fais abstraction des franchises et autres co-assurances pour illustrer mon cas. S'il est couvert par l'assurance du gouvernement et qu'il souhaite le princeps, le prix total de sa prescription (hors honoraires) sera de 61,25 dollars (soit environ 2 dollars le comprimé). Le prix fixé pour le générique étant de 0,36 centimes le comprimé, une ordonnance de 30 comprimés de pantoprazole générique coûtera 10,90 dollars. Donc le patient devra payer de sa poche 50,35 dollars s'il souhaite le médicament princeps. Ainsi, pas de dispute, le patient est libre de choisir entre le médicament original et la copie générique.
Il existe aussi le concept de prix maximum payable pour une classe de médicament ; continuons le cas des IPP (inhibiteurs de la pompe à proton). Si cette fois, la prescription est pour du Nexium (Inexium en France ou ésoméprazole). Le prix pour une prescription de 30 comprimés du princeps est de 56,07 centimes (soit 1,86 centimes le comprimé). Le prix pour 30 comprimés du générique est de 42,90 dollars (1,42 centimes le comprimé). Or depuis quelques années, les IPP sont soumis à un prix maximum payable, c'est-à-dire que l'assurance gouvernementale ne couvrira que le prix du générique de l'IPP le moins cher, en l’occurrence le pantoprazole (0,36 centimes versus 1,42 centimes). Donc si le patient a une prescription, il lui coûtera 32 dollars plus cher (non remboursé) s'il reçoit 30 comprimés de ésoméprazole par rapport à 30 comprimés de pantoprazole. Cette mesure a été mise en place afin de réduire le coût exorbitant de la sur-prescription des IPP. Heureusement, il existe des ordonnances collectives pour permettre au pharmacien de substituer un IPP par un autre en raison du coût. Cette notion de prix maximum payable n'existe que pour les IPP à l'heure actuelle.
Mais, comme en France, le prescripteur a le droit d'indiquer sur sa prescription "ne pas substituer" (NSP). Ainsi, le pharmacien doit servir la forme prescrite. Sauf que depuis cette année, la mention NSP ne garantit plus le remboursement. Ainsi, si le médecin indique NSP, la différence de prix sera toujours pour le patient. Sauf si le médecin indique un code particulier ; les trois principaux sont :
- NPS-A : allergie à un excipient présent dans le générique et pas dans le princeps
- NPS-B : intolérance à un excipient présent dans le générique et pas dans le princeps
- NPS-C : forme pharmaceutique (galénique) nécessaire au traitement (par exemple un lyophylisat sublingual par rapport à un comprimé normal)
L'allergie ou l'intolérance doit être justifié au dossier médical du patient (ce n'est pas au pharmacien de vérifier la véracité de cette allergie ou intolérance). Le médecin est donc responsable de l'application de son code de remboursement. Encore une fois, cette notion s'applique aux patients sous assurance médicament du gouvernement.
Faisons un autre exemple ; prenons une ordonnance de 30 comprimés de Lamisil 250 mg (terbinafine) :
- Cas 1 : le patient accepte le générique, le coût de la prescription sera de 55,57 dollars (+ honoraires de dispensation). Le prix a payer dépendra de la franchise pour le patient.
- Cas 2 : le patient refuse le générique. Le coût de la prescription sera de 109,58 dollars (+ honoraire de dispensation). Le montant remboursé ne se fera que sur la base du 55,57 dollars (donc un coût de 54 dollars à la charge du patient dans tous les cas, plus sa franchise).
- Cas 3 : le médecin indique NPS sur l'ordonnance, sans justification (A ou B), le patient devra payer 54 dollars, sauf si on a l'accord du médecin pour servir le générique (car la mention "ne pas substituer" oblige le pharmacien a servir la forme prescrite, soit le princeps).
- Cas 4 : le patient est allergique ou intolérance à un des excipients qui serait présent dans toutes les marques de générique (il en existe 13 différentes, c'est franchement pas de chance), le médecin ajoute le code NPS-A ou NPS-B, et la somme de 109,58 dollars (+ honoraire) sera remboursée au patient selon sa franchise.
Et voila comment on augmente tranquillement le taux de substitution vers les génériques au Québec au fur et à mesure. J'espère que ce billet vous aura intéressé. A bientôt :)
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